多囊卵巢综合症对生育和妊娠并发症的影响

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　　2014年5月14日，在AACE大会上，来自迈阿密大学医学院的Neil F Goodman教授介绍了多囊卵巢综合症(PCOS)对人体的影响及其诊疗进展。

一、PCOS的诊断标准

　　满足三项中至少两项：1 长期无排卵， 2 高雄激素血症(临床或生物学)，3 多囊卵巢形态(PCOM)。其中，抗穆氏管激素(Antimullerian hormone)水平>5 ng/ml可作为PCOM的替代诊断指标。

二、PCOS患者的神经内分泌异常

　　PCOS患者的促性腺激素释放激素(GnRH)呈持续快速节律性释放，GnRH使黄体生成素(LH)的释放强于卵泡刺激素(FSH)。LH释放过多导致雄激素释放增加，而FSH相对缺乏则导致无排卵。二甲双胍可以改善LH的释放节律，提示胰岛素抵抗在PCOS发病中发挥着作用。

　　PCOS患者的月经过少或排卵过少可以通过月经不调来确定。月经不规则的表现多样，可以是停经也可以是月经过多。黄体中期孕酮水平>0.3 ng/ml可以判定为已经排卵，但同时也和卵泡形成异常以及不孕相关。若出现子宫内膜异常出血，则与子宫内膜增生及子宫内膜癌发生相关。

三、对妊娠并发症的影响

　　与不孕症相关的以下因素可升高妊娠期风险：糖耐量异常(导致妊娠糖尿病);高血压(导致胎盘早剥、先兆子痫、早产);肥胖(导致上述并发症，并使促排卵治疗效果变差);继发于促排卵/IVF治疗的多胎妊娠。在新生儿风险方面，不孕症患者妊娠可增高新生儿ICU住院率(OR 2.3)和围产期死亡率(OR 3.1)，但对新生儿畸形无影响。

　　目前的统计表明，表现为无排卵性不孕的女性>70%是由PCOS造成的，但20%的PCOS患者月经是正常的。另外，不孕症中有10%是由于男性少精或精子活力降低造成的。卵巢输卵管造影检查发现，不孕症患者中有5%是由于女性双侧输卵管堵塞。

四、无排卵性不孕症的治疗

　　1)减重

　　2)胰岛素增敏剂：二甲双胍单药治疗可提高妊娠率，但不能提高胎儿存活率，二甲双胍联合克罗米芬可以提高BMI>35kg/m2的肥胖患者的胎儿存活率，而噻唑烷二酮类药物因为副作用，被列为妊娠C级用药。

　　3)柠檬酸克罗米芬：克罗米芬是一种选择性雌激素受体调节剂，可以通过抑制雌激素的负反馈效应，来刺激下丘脑分泌GnRH,从而刺激FSH释放，进而促进卵泡形成。6个治疗周期后，排卵率为49%,妊娠率为30%,活胎生产率为23%.最近的一项RCT显示，每个周期的妊娠率为16%,三个周期总体为41%,活胎生产率36%.妊娠率与活胎生存率之间的差异源于雌激素抑制剂的副作用。抗雌激素作用会导致子宫内膜变薄，子宫粘液减少，持续的药物蓄积会导致抗雌激素作用持续存在。

　　4)芳香化酶抑制剂：其可以抑制雌二醇，刺激GnRH和FSH释放，来曲唑没有抗雌激素的作用，其半衰期为45小时，用药周期3~5天，每天5 mg.研究发现，来曲唑治疗组的胎儿畸形和染色体畸形发生率均低于克罗米芬治疗组。

　　5)促性腺激素：低剂量FSH被用作一线治疗措施。重组FSH每日50~75 u,每个周期5~7天。3个周期治疗中，平均每个周期妊娠率26%,总体56%,其中diyi个周期超过28%.活胎生产率超过50%,多胎率低于3%.