人类辅助生殖技术中的诊疗策略及伦理

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　　人类辅助生殖技术(ART)是指运用医学技术和方法对配子、合子、胚胎进行人工操作，以达到受孕目的的技术，其中最具代表性的是体外受精一胚胎移植技术(IVF—ET，俗称试管婴儿)。此技术超越了人类生殖本身的意义，并推动了生命科技向更高、更深层次发展，是近30年来医学发展中治疗不孕夫妇的特殊高新技术，涉及妇产科学、遗传学、组织胚胎学、分子生物学、伦理学、社会学及心理学等多门学科。自1978年世界diyi例试管婴儿出生以来，至今已有几十万个试管婴儿出生，为不孕症夫妇提供了宝贵的生育机会。但是还存在各种问题如有关的心理、伦理、法律、社会问题;操作规范及相关特殊疾病关系与处理等。因此，在实施此项技术的过程中需要更规范、合理和人性化的诊疗策略。

　　1 不孕症夫妇诊疗过程中的心理关怀与策略

　　不孕症是非意愿性的生育力下降，我国目前不孕症的发生率为10%。在不孕症的诊断和治疗过程中，许多问诊的内容、诊断和治疗方式会令人感到困窘和焦虑，而等待检查和治疗结果的心情是无言可喻的折磨。过去不孕的原因常被认为是心理因素造成，随着对生殖生理和内分泌的深入研究，心理因素引起的不孕仅占5%，相反，一系列检查、治疗及一再治疗无效会引发许多心理问题。

　　许多妇女在诊疗过程中须常常请假到医院诊治、抽血检查、手术及其他检查等，有的会因为令配偶困扰、家人失望而产生罪恶感，这些持续的压力会逐渐影响他们的自信、能力与控制感。同样对于男性，能使女性受孕自认为是男性气概的表现之一，因此男性不孕的诊治过程也对其造成极大的精神压力。夫妇所经历的是触摸不到的失落，其中最严重的是失控感，失去了自己身体与生殖需要的控制能力，使他们无法拥有一个孩子，进而延伸到生活的其他层面，自尊贬抑、自信降低，且自觉无能与无价值。长期不孕带来的情绪压力，不孕的诊治将引起周而复始形成不孕-负向情绪-心理压力-生殖功能降低-不孕的恶性循环。

　　因此，医护人员在诊治过程中对不孕患者要有合理的心理关怀策略。首先不仅能冷静、理性的处理不孕夫妇的生理问题外，还能倾听和同情他们的感受，以温和的态度对待他们，使他们有安全感与信任感而能自愿、主动地谈论自己的问题。在接受检查或治疗前，医护人员应事先给予指导，详细说明各项步骤及准备事项以减轻他们的担心和焦虑。对他们提供心理支持和疏导，陈述不孕夫妇可选择的治疗方案，使他们能自己做决定，充分执行自主选择。协调处理家庭关系，同时尊重他们的隐私及自尊。如果采用供精人工授精、赠卵等方式时，应与他们讨论将会引起的法律问题及伦理争议，争取法律的帮助。

　　2人类辅助生殖技术诊疗策略

　　人类辅助生殖技术的运用在一定程度上实现了人人享有生殖保健的目标，保障了更多的人实现了生育权。它有三大基本形式：人工体内授精、体外受精一胚胎移植技术(俗称试管婴儿)及其各种衍生技术和无性生殖(克隆)。截至2004年9月，世界上包括我国共有30个国家颁布法律明文禁止克隆人。在现阶段，合法的辅助生殖技术仅指前两种形式。因此在ART过程中主要有以下诊疗策略：

　　2.1严格掌握辅助生殖技术使用的适应证

　　我国不孕不育症发病率在10%左右，但只有3%的人需要辅助技术助孕。卫生部颁发的《人类辅助生殖技术规范》及《人类辅助生殖技术管理办法》，详尽地规定了辅助生殖技术的适应证。卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)技术用于严重少精症及无精症，可为男性不育症患者带来福音，但是研究表明其可将精子携带的缺陷基因、突变基因或畸变染色体传给下一代男婴。供精人工授精的精液来源等，因此每一位从事生殖技术的医务人员，必须正确选择适应症并排除禁忌证。

　　2.2尽量减少药物及技术所带来的副作用

　　在实施ART技术时，通常都会用激素使妇女一次排出较多的卵。这使接受ART的妇女面临患卵巢肿瘤的风险。另外，促进卵巢表面上皮的反复破损及修复也增加了卵巢上皮发生肿瘤的危险性。因此，医生要了解药物使用的安全性和有效性，并力求提高疗效，减少不良反应。在技术操作时遵守规范，审慎操作，尽量避免操作带来的副作用，避免伤害。

　　2.3选择科学的、经济的治疗方案

　　人类辅助生殖技术是一项”限定使用技术”，医生和患者都必须在严格遵守国家计划生育政策的前提下才能进行。医务人员对患者实施ART技术前，要让患者充分了解病情、治疗方案和后果，并征得患者的同意，使医患双方形成共识。同时，要在患者及其亲属充分知情的前提下，让其履行同意权，在符合我国相关法律规定的前提下，并尊重他们的选择，签署知情同意书。而且也可避免或减少医患矛盾、医患冲突。

　　2.4实施减胎技术

　　辅助生殖技术使不育妇女多胎妊娠的可能性大大增加。据美国疾病控制与预防中心提供的数据，ART妊娠多胎出生率>30%。我国专家在辅助生殖技术应用实践中发现试管婴儿技术引起的多胎妊娠占35%[21。多胎妊娠的孕妇容易诱发妊娠高血压综合征、产前子痫等疾病。而且多胎妊娠流产、早产及新生儿死亡率明显增高。另外，多胎也给父母的抚养，社会增加了很多现实问题。因此，医生应该极大限度地降低多胎率和双胎率，必要时实施减胎术。

　　3辅助生殖技术应用中的伦理及相关法律

　　3.1 ART引发的伦理问题

　　人类辅助生殖技术不仅仅是技术问题，更多的是伦理、道德法律和社会问题。人工授精、试管婴儿、无性生殖等人类辅助生殖技术问世之初就给社会的伦理道德带来种种冲击和难题。主要有以下表现，(1)对婚姻家庭、父母子女关系的冲击：有人认为人工授精和供精体外授精使传统的性爱和一夫一妻制的核心家庭濒临危化。通过供精人工授精出生的孩子有两个父亲，一个是生物学上的遗传父亲，另一个是社会学上的养育父亲。我国的立法都肯定“社会父母”的合法地位，但是，由于“社会父母”和孩子之间缺乏任何生物学上的联系，传统的基于血缘关系就被深深地动摇了，它给家庭稳定性和孩子的身心健康带来的危险也大大增加。(2)对供体和子女的伤害：捐献精子要求供体和子女实行互盲原则，但是以供精人工授精出生的孩子可能非常痛苦，经常会表现出强烈的好奇心，想要知道自己根系何方。互盲带来的另一个后果就是，立法不周、管理不严的情况下，一个供体的几个甚至几十个后代之间有婚配的可能。另外，供精授精子女所受伤害还可能来自于无血缘关系的社会学父母对他的虐待和遗弃，其可能性显然高于自然生育子女。(3)对社会秩序的冲击：人类辅助生殖技术对社会秩序的冲击首先表现在配子(精子和卵子)的商品化上。其次，有技术滥用的风险。英国学者罗伯特·温斯顿认为，不分病因而为所有患者实施IVF并无必要。如果在一些未经批准的单位违规开展人类辅助生殖技术，不仅会影响人类辅助生殖技术的发展，而且会造成社会的混乱。

　　3.2伦理监督及相关法律管理策略

　　伦理道德对人类辅助生殖技术健康、规范的发展作用不可忽视，有必要给出一个科学、统一、利于社会发展进步、可以被大多数人接受的伦理原则，以此规范和引导人们对待人类辅助生殖技术的伦理道德观念，并进而指导法律规范。建议以下管理策略：(1)伦理监督原则：人类辅助生殖技术的应用带来了全新的伦理问题。当辅助生殖技术被用于临床解决不孕不育者痛苦时，也出现了种种违法犯罪、有悖人伦的行为，即使是合法的医学辅助技术，也面临诸多的社会问题。所以，人类辅助生殖技术管理的法律调控原则应首先坚持伦理监督的原则。(2)技术准入原则：我国的《人类辅助生殖技术规范》规定人类辅助生殖技术必须在经过批准并进行登记的医疗机构中实施。未经卫生行政部门批准，任何单位和个人不得实施人类辅助生殖技术。(3)非常必需原则：需要实施人类辅助生殖技术的主体只能是不能通过自然生殖方式生育的具有合法婚姻关系存在的已婚夫妇而且必须经夫妻双方协商一致。要求实施人类辅助生殖技术的夫妇必须与子女有关联的因素。(4)参与主体自愿原则：辅助生殖技术在实施过程中并不能保证100%的成功，实施辅助生殖技术的夫妇必须了解实施风险，从而在知情的基础上真正“自愿”。 (5)非商业化的原则：人类辅助生殖技术的运用是为了更好地实现人的生育权，是为了保护和尊重人权，而不是为了牟取巨额利润。我国的《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》规定：机构和医务人员对要求实施人类辅助生殖技术的夫妇，要严格掌握适应症，不能受经济利益驱动而滥用人类辅助生殖技术。供精、供卵只能是以捐赠助人为目的，禁止买卖。(6)保密原则：从身份安定和保护后代的原则出发，大多数国家的法律都坚持在辅助生殖技术中采用保密原则。我国的《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》规定：凡使用供精实施的人类辅助生殖技术采用互盲原则;同时机构和医务人员对使用人类辅助生殖技术的所有参与者有实行匿名和保密的义务。