多囊卵巢综合征心理问题及管理

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　　多囊卵巢综合征(PCOS)是女性最常见的内分泌失调兼代谢紊乱性疾病，发病率为5.6%~8%。PCOS患者病理机制复杂，其危害远超妇产科范畴;存在糖脂代谢指标异常，是肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、心血管疾病及子宫内膜癌等的高危人群;同时，PCOS患者也可能存在以抑郁和焦虑症状为主要表现的心理问题。

　　1多囊卵巢综合征心理问题概况

　　有资料显示，很多的慢性疾病(如肿瘤、自身免疫性疾病、糖尿病等)患者存在心理问题;同样，PCOS患者的月经失调、不孕、肥胖、多毛、痤疮以及并发症的风险和长期诊疗的经济费用等都可能造成其心理压力，继而转化为心理问题。PCOS的心理问题可以表现在多方面，例如社交回避、进食障碍的风险(尤其是暴食和神经性贪食)以及抑郁和焦虑的心境障碍等。

　　世界卫生组织预测，2020年抑郁症将成为仅次于癌症的人类第二大健康杀手，国外学者报道，约21%~40%的PCOS存在抑郁;约35%的PCOS存在焦虑状态，并且这种抑郁和焦虑的心境障碍与教育程度及收入呈负相关。国内资料显示，约15%的PCOS患者存在焦虑症状、27%存在抑郁症状;其中14%~44.4%兼具抑郁和焦虑症状，且抑郁并焦虑的PCOS患者血清催乳激素(PRL)和皮质醇(F)这两种应激激素水平均高于非共病组PCOS。然而，相关性分析未提示抑郁、焦虑评分与年龄、BMI、教育程度、收入、不孕年限、游离雄激素指数(FAI)及胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)呈现相关性。

　　PCOS患者的抑郁及焦虑症状评分处于轻中度增高的状态，存在长期情绪障碍倾向，虽然多数并未符合抑郁症诊断，但合并心理问题的PCOS患者长期处于内分泌应激、免疫异常状态，病理生理及病理心理因素相互作用，不但生活质量低下，生殖功能障碍及代谢紊乱等躯体症状难以纠正，症状严重者更是自杀的高危人群。

　　2多囊卵巢综合征抑郁、焦虑的可能机制

　　PCOS发生抑郁、焦虑的病理机制还不清楚。抑郁症领域经典的单胺类递质假说认为，抑郁症是由于大脑神经递质(5-羟色胺、去甲肾上腺素)在神经突触间的浓度不足，导致整体精神活动和心理功能的全面性低下状态。脑成像和尸检研究显示，海马、纹状体、杏仁核及丘脑等区域可能是抑郁症发病的解剖基础。近年的研究表明，脑内诸多生化活性物质异常及慢性低度炎症状态亦与抑郁症的病因及病理过程有关。Viola等关于抑郁症患者的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、C反应蛋白及髓过氧化物酶等炎症因子测定的研究显示，炎症因子表达异常与抑郁症的发病高度相关。

　　炎症与人类许多疾病密切相关，包括肿瘤、心血管疾病、自身免疫性疾病、代谢性疾病及神经系统疾病(如阿尔茨海默病、帕金森病)等。早在1997年，Chandler即指出炎症细胞因子可导致血脑屏障变性退化，炎症细胞得以进入中枢神经系统并产生炎症介质，从而导致情绪障碍。由于炎症反应与代谢调控有着共同的信号通路，研究发现，一些炎症细胞因子(如TNF-α和IL-6)参与了代谢性疾病的致病过程。近半数PCOS存在腹型肥胖，腹部内脏脂肪是强大的内分泌器官，可分泌包括炎症因子TNF-α、IL-6及C反应蛋白等在内的多种脂肪细胞因子;PCOS长期处于“代谢性炎症”状态，其胰岛素抵抗状态伴随着TNF-α及IL-6水平的增高，血清TNF-α水平与胰岛素抵抗程度呈正相关。TNF-α除了肥大的脂肪细胞外，还可由活化的巨噬细胞/单核细胞系统产生，这或许可以解释非肥胖型PCOS体内TNF-α水平增高存在着肥胖、胰岛素抵抗以外的因素。总之，PCOS处于慢性低度炎症状态，体内长期存在较高的炎症因子水平。

　　研究显示，炎症因子TNF-α和IL-6与抑郁症高度相关，高水平TNF-α和IL-6表达可能使血脑屏障变性、海马及杏仁核等抑郁相关核团局部浓度升高，从而影响其神经细胞突触间隙的神经递质水平，导致抑郁的发生。国内学者通过测定卵巢组织CD3、CD4、CD14等及卵泡液中集落刺激因子-1(CSF-1)、IL-6、IL-8、巨噬细胞趋化蛋白-1及TNF-α等表达的研究，认为T淋巴细胞在PCOS的发病中可能起到病因学的作用，IL-8、巨噬细胞趋化蛋白-1等无论在肥胖型还是非肥胖型PCOS患者的血清中均显著增加。2007年有学者报道，肥胖型PCOS的抑郁发生率远高于体重匹配的肥胖对照组，推测存在肥胖以外的因素导致了PCOS的抑郁。另有学者回顾了127篇文献，也认为PCOS存在独立于肥胖、不孕、多毛、痤疮之外的导致抑郁性情绪障碍的因素。这与预想相悖，但与我们的相关研究一致。

　　以上事实提示，PCOS患者的抑郁可能与临床监测指标并无直接关联，而存在更深层次的“源头性”致抑郁因素。而PCOS的“代谢性炎症”状态或免疫异常所致的炎症因子表达异常可能与其情绪障碍相关，但目前尚无直接相关的研究证据。

　　3有必要进行多囊卵巢综合征情绪障碍的筛查及管理

　　慢性疾病长期的不良心理情绪可加重患者的内分泌应激异常，病理生理及病理心理因素相互作用，可加重患者的精神症状和躯体症状，使病情纵深发展。抑郁共病焦虑障碍的患者与非共病相比病情更重、复发增加、自杀危险增加，PCOS共病患者的PRL、F均高于非共病组PCOS，其下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)可能处于高敏状态，对精神压力引起的皮质醇分泌更敏感。而循环皮质醇增高和胰岛素抵抗密切相关，胰岛素抵抗又是2型糖尿病发生的重要原因。一项基于37 291例人群的大规模随访研究也证实了抑郁共病焦虑障碍对2型糖尿病的发生起到重要作用。因此，重视PCOS的抑郁及焦虑问题或能预防和减轻2型糖尿病的发生、发展。

　　建议妇科医师针对患者常规进行抑郁和焦虑症状的筛查，注意从自评量表得分结果识别疑似抑郁症或焦虑障碍的患者，可转诊精神科，通过他评量表及诊断量表确诊，使之得到早期及时的干预;而抑郁和焦虑症状轻微的患者可予定期随访测评问卷。常用的自评量表有SCL-90症状自评量表、Zung抑郁自评量表(SDS)、Beck抑郁问卷(BDI)、汉密顿抑郁量表(HAMD)、Zung焦虑自评量表(SAS)及汉密顿焦虑量表(HAMA)、PHO-9抑郁量表、GAD-7 焦虑量表等。

　　4结语

　　随着医学模式的转变，身心医学得到越来越多的重视，躯体疾病与精神障碍共患的情况非常普遍。PCOS是困扰女性一生、涉及多个学科的慢性疾病，需要长期的健康管理及多学科综合诊治，且存在一定比例的轻中度抑郁及焦虑状态。重视PCOS患者生殖障碍和内分泌代谢紊乱的同时，要关注PCOS的早期心境障碍倾向。推荐对PCOS抑郁和焦虑人群进行初筛、识别及转诊，精神科医师的团体心理辅导干预或许是适合该人群心理问题的一种治疗方式。慢性低度炎症状态在PCOS源性情绪障碍中可能扮演了重要角色，针对PCOS抑郁和焦虑影响因素及机制的探讨将对PCOS的治疗及康复产生重要的作用。